法院

    当事人送达地址确认书

    案  由

    案  号

    告知事项 1.为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；                                                           2.确认的送达地址适用于各个诉讼阶段，包括一审、二审、审判监督程序、执行，诉讼期间如果送达地址有变更，应当及时告知人民法院变更后的送达地址。                                                                   3.如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果；                                                                                                                               4.有关送达的法律规定，见本确认书后页。

    送达地址 当事人诉讼地位及姓名

    送达地址、邮编及收件人

    固定电话及  手机号码

    其他联系              方    式 "本人指定下列通讯方式送达：

    1.手机短信：            2.传真接收号码：

    3.电子邮件：            4.其他方式及码址："

    当事人确认                                                                                     。  我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。                                                                     。                                                                                                                           。                            当事人（签章）：                                                                      。                                                                              。                                               年    月     日

    备注 如知道其他当事人联系电话请在此处注明：

    法院工作  人员签名